Přihláška

Ukázka první strany přihlášky

P ř i h l á š k a   č l e n a

Oddíl I.

Závazně se přihlašuji jako řádný člen České Ligy dračích lodí onkologických pacientek.

Jméno a příjmení: ...............................................................................................................

Adresa bydliště: .................................................................................................................

Datum narození: .................................................................................................................

Fakturační údaje: ...............................................................................................................
Fakturační údaje: Název banky a číslo účtu, ze kterého bude prováděna platba = identifikace platby.

Email:    .........................................................................................................................................

Mobil/Telefon: .....................................................      ....................................................................

Oddíl II.

Lékařské osvědčení.

V onkol. léčení od roku:     ....................................       Diagnóza:    ..........................................

Potvrzení onkologa:
Pacient/ka je schopen/schopna  přiměřené sportovní zátěže.

---------------------------------------------------------
Datum a podpis lékaře----------------

Oddíl III.

Členský vklad.

Registrační členský vklad/rok/osoba*               300,- Kč               č. účtu:    216 774 267/0300
     * Do června 2008 je registrační členský vklad dobrovolný.

Svým podpisem stvrzuji, že jsem seznámen/a a souhlasím s cíly a pravidly Ligy (viz 2. strana přihlášky) a dále že se sportovních aktivit zúčastním jen v dobrém zdravotním stavu.

---------------------------------------------------------
Datum a podpis člena-----------------

Vyplněnou 1. stranu přihlášky zašlete, prosím, na adresu:    DRAČICE, o.s., Na Švihance 12, 120 00 Praha 2.

Kompletní přihlášku (obě strany) ve formátu PDF si můžete zobrazit
nebo případně stáhnout, po kliknutí zde.